Von der Amputation zur Prothese – Der Weg zur Mobilität

Häufigkeit und Ursachen für Amputationen

In Deutschland gibt es kein Amputationsregister, das genaue Auskunft über die Häufigkeit von Amputationen geben könnte. Aufgrund von Erhebungen der gesetzlichen Krankenkassen weiß man jedoch, dass die Zahl der Amputationen im Bereich der Beine und Füße bei etwa 60.000 pro Jahr liegt. 70% davon betreffen Diabetiker. Im europäischen Vergleich ist diese Zahl hoch, wenn auch im Laufe des letzten Jahrzehnts insgesamt rückläufig. Inzwischen werden im Bereich des Fußes bevorzugt kleinere Eingriffe ausgeführt, d.h. zunächst so viel Gewebe und Knochen wie möglich erhalten. 
Früher waren Amputationen oft die Folge von schweren (kriegsbedingten) Verletzungen oder Unfällen. Amputationen aufgrund von (unfallbedingten) Verletzungen oder Krebserkrankungen sind heutzutage relativ selten. Dies liegt an den deutlich verbesserten Behandlungs- und Operationsmethoden, die im Laufe der letzten Jahrzehnte entwickelt wurden. 
So versuchen Ärzte inzwischen bei Brustkrebs nach Möglichkeit immer brustschonend bzw. -erhaltend zu operieren. Auch hat die Transplantationschirurgie – die Verpflanzung von Körperteilen – große Fortschritte gemacht.

Wann wird eine Amputation durchgeführt?

Amputationen sind immer „letztes Mittel der Wahl“, werden also nur dann zum Einsatz kommen, wenn der Erhalt des betroffenen Körperteils nicht mehr möglich ist. Manchmal muss sehr schnell über eine Amputation entschieden werden, dies ist bei schweren Verletzungen mit sogenannten „offenen“ Brüchen und der Zerstörung von Nerven und Blutgefäßen der Fall, oder bei rasch fortschreitenden Infektionen. In der Regel wird aber zunächst versucht, das Absterben von Gewebe zu verhindern, die Infektion zu bekämpfen und zu überprüfen, ob eine ausreichende Blutversorgung im betroffenen Gebiet doch wiederhergestellt werden kann. 
Auch für Patienten, die aufgrund von chronischen Durchblutungsstörungen und/oder Infektionen von fortschreitendem Gewebsverlust bedroht sind, gelten zunächst diese Maßnahmen. Erst wenn dies nicht gelingt, erfolgt die Amputation. Um einer erneuten Schädigung vorzubeugen, müssen Betroffene entsprechend geschult werden, damit die Wundheilung gelingt. Daher muss jeder erfolgreichen Operation eine ebenso erfolgreiche Wundpflege durch aktive Mitarbeit des Betroffenen folgen. 

Wie läuft die Operation ab?

Vor der eigentlichen Operation wird genau geplant, wie viel an Gewebe und Knochen entfernt werden muss. Man nutzt dazu bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Computertomographie. Der Eingriff selbst erfolgt in Vollnarkose, wobei das Körperteil, das amputiert werden soll, vom Blutfluss abgetrennt und örtlich betäubt wird. Diese zusätzliche Betäubung dient dazu, das spätere Auftreten von Phantomschmerzen abzumildern.
Ziel der Operation ist es, die Beweglichkeit des Betroffenen und daher dessen Gelenke und Muskulatur so gut wie möglich zu erhalten. Deshalb wird z.B. versucht, nicht sofort den gesamten Fuß, sondern zunächst einzelne Zehen zu entfernen, wenn nur diese betroffen sind. Ebenso wird der Unterschenkel nicht oberhalb, sondern unterhalb des Kniegelenks amputiert. Beim Arm geht es entsprechend darum, die Greiffunktion der Hand nicht völlig aufzuheben. Dies kann z.B. durch die Trennung beider Unterarmknochen voneinander gelingen. So kann im Anschluss mit einer Prothese für die abgetrennten Gliedmaßen gearbeitet werden.
Von entscheidender Wichtigkeit ist die Gestaltung bzw. Formung des Stumpfes, der später die Prothese tragen soll. Er sollte weder verletzungs- noch schmerzgefährdet sein. Auf folgende Faktoren ist zu achten:

• Glättung der Knochenkanten,
• gute „Polsterung“ des Stumpfes 
• Berücksichtigung der verlaufenden Nerven
• Hautnarbe außerhalb der Belastungszone

Phantomschmerz – eingebildet oder real?

Amputationen sind immer schwerwiegende Eingriffe, die über den Verlust der körperlichen Intaktheit weit hinausgehen, weil das Selbstbild und Selbstwerterleben sehr stark an Gesundheit und körperliche Unversehrtheit gebunden sind. Durch eine Amputation und möglicherweise eine Prothese werden Betroffene sichtbar und spürbar anders und diese Veränderung schmerzt zunächst.
Dieser seelische Schmerz hat oft auch eine neurologische Entsprechung, den sog. Phantomschmerz. Der Betroffene spürt das verlorengegangene Körperteil auf unterschiedliche Weise: es kribbelt, sticht oder brennt dort, wo eigentlich nichts mehr ist. Etwa 60 – 80% aller Amputierten kennen dieses Phänomen und das Missbehagen, das mit ihm verbunden ist. Früher hielt man diese Schmerzen für eingebildet, weil man sie sich nicht erklären konnte. Inzwischen weiß man über die Grundlagen der Schmerzwahrnehmung und der Schmerzverarbeitung aber immer besser Bescheid. 

Welche Ursachen haben Phantomschmerzen?

Tatsächlich hängt der Phantomschmerz damit zusammen, dass es im Gehirn neben einem Schmerzgedächtnis eine Region im Bereich der Großhirnrinde gibt, die für das Fühlen bzw. die Sinnesempfindungen verantwortlich ist. Man nennt diese Region, in der die eingehenden Sinnesreize der unterschiedlichen Körperteile erfasst werden, den sensomotorischen Kortex. 
Fehlt der Zustrom dieser Sinnesreize, weil ein Körperteil plötzlich nicht mehr vorhanden ist, wird das dafür ursprünglich zuständige Gebiet, nicht etwa automatisch abgeschaltet, sondern umorganisiert. Es erhält nun z.B. (Fehl-)Informationen aus der Nachbarschaft oder Erinnerungsspuren aus dem Schmerzgedächtnis. So fließen also unerwartet frühere Erfahrungen in die Schmerzentwicklung ein. Gleichzeitig wird der Schmerz durch aktuelle psychische Faktoren mitbestimmt und verstärkt sich z.B. bei starker emotionaler Anspannung, Stress und/oder Depression.

Der Einsatz künstlicher Körperteile: Von der Amputation zur Anpassung der Prothese 

Die Grundlage für eine gute prothetische Versorgung ist eine gute Amputation, d.h. eine gelungene Wundheilung und Stumpfformung. Die Ärzte werden immer versuchen, so viel Gewebe wie möglich zu erhalten, besonders die Gelenke, die für die Bewegung der Gliedmaßen von entscheidender Bedeutung sind. Die Formung eines solchen Stumpfes geschieht durch eine spezielle Bandagierung mit dem Ziel, ein Abschwellen des Stumpfes und eine möglichst zylindrische Form zu erreichen. Der Stumpf erhält dann eine elastische Hülle aus Silikon, den sog. Liner. Er bildet die Verbindung zur Prothese. Welche Prothese die Betroffenen später tragen, richtet sich in erster Linie nach ihren Wünschen und nach ihrer Mobilität, d.h. danach, wie gut sie sich mit der Prothese bewegen können. Dies ist nicht von Anfang an klar und von verschieden Faktoren abhängig, nicht zuletzt von einer guten Nachsorge.

Das Vorgehen bei einer Prothesenversorgung

Idealerweise sollte eine Rehabilitation nach einer Amputation mit Prothesenanpassung in zwei Stufen erfolgen:

• 1. Stufe: Eine frühe Rehabilitation, bereits zwei bis drei Wochen nach der Operation, bei der pflegerische Aspekte, Kraft- und Gehtraining im Vordergrund stehen und der Betroffene mit einer „Übergangsprothese“ versorgt wird. So lernt er auch, damit umzugehen.
   
• 2. Stufe: Es schließt sich eine zweite Rehabilitation an, etwa vier bis sechs Monate später, in der überprüft wird, wie sich der Betroffene in seinem Alltag bewegen kann. Auch das Gangbild wird analysiert. So lässt sich eine definitive Prothese verordnen, anpassen und erproben, die den Fähigkeiten und Bedürfnissen ihres Trägers entspricht.

Damit ist die Rehabilitation jedoch nicht abgeschlossen, sondern geht in eine mehrmonatige ambulante Nachsorge über. Deren Ziel ist eine Festigung und ggf. weitere Verbesserung des Behandlungserfolgs nach der Rückkehr ins heimische Umfeld. Die Nachsorge beinhaltet wiederum folgende Punkte:

• Die Überprüfung der Prothese auf Funktion, Sitz und Verschleiß, eventuelle Anpassung der Prothese bei Veränderungen wie etwa der Aktivität oder des Gewichts des Betroffenen oder Anfertigung einer Zweitprothese.
• Die Verbesserung der Geh- und Standfähigkeit, auch durch regelmäßige Teilnahme an Gangschulungen, sowie die
• Behandlung von Stumpf- bzw. Phantomschmerzen.

So erhalten Sie Ihre ganz individuelle Prothese

Dieser Prozess braucht nicht nur die Mitarbeit des Betroffenen, sondern den engen Austausch mit ihm über seine Ziele und Wünsche sowie den Austausch aller beteiligten Berufsgruppen. Daher ist es wichtig, sich – nach Möglichkeit schon vor der Amputation bzw. unmittelbar danach – ganz gezielt über die entsprechenden Behandlungs- und Versorgungsangebote zu informieren. Neben Ärzten und Krankengymnasten kommt dem Orthopädietechniker bei der Prothesenversorgung eine entscheidende Aufgabe zu. Er ist es, der bei der Auswahl von Prothesenpassteilen berät, sie herstellt und wartet.
Prothesen werden heute nicht länger aus einzelnen, wenigen Komponenten gefertigt, sondern nach einem Modularprinzip, das viel flexibler ist und in etwa wie ein Baukasten funktioniert: einzelne Konstruktionselemente der Prothese können ausgetauscht werden, wenn sie verschlissen sind oder sich die Bedürfnisse des Trägers verändert haben. Bei einem stark sturzgefährdeten Beinamputierten, der sich so gut wie ausschließlich nur in den eigenen vier Wänden bewegt, wird die Prothese stärker auf Gang- und Standsicherheit ausgerichtet sein, bei einem sportbegeisterten Beinamputierten hingegen auf die schnelle Umsetzung der Bewegungen.