Amputation – Ursachen, Ablauf und Nachsorge

Eine Amputation ist die Entfernung eines Körperteils, meist von Armen oder Beinen, wenn eine so starke Schädigung vorliegt, dass eine Heilung nicht möglich ist und der Verbleib des Körperteils für den Betroffenen lebensbedrohlich wäre.

Häufigkeit und Ursachen für Amputationen

In Deutschland gibt es kein Amputationsregister, das genaue Auskunft über die Häufigkeit von Amputationen geben könnte. Aufgrund von Erhebungen der gesetzlichen Krankenkassen weiß man jedoch, dass die Zahl der Amputationen im Bereich der Beine und Füße bei etwa 60.000 pro Jahr liegt. 70% davon betreffen Diabetiker. Im europäischen Vergleich ist diese Zahl hoch, wenn auch im Laufe des letzten Jahrzehnts insgesamt rückläufig. Inzwischen werden im Bereich des Fußes bevorzugt kleinere Eingriffe ausgeführt, d.h. zunächst so viel Gewebe und Knochen wie möglich erhalten.

Früher waren Amputationen oft die Folge von schweren (kriegsbedingten) Verletzungen oder Unfällen. Amputationen aufgrund von (unfallbedingten) Verletzungen oder Krebserkrankungen sind heutzutage relativ selten. Dies liegt an den deutlich verbesserten Behandlungs- und Operationsmethoden, die im Laufe der letzten Jahrzehnte entwickelt wurden. So versuchen Ärzte inzwischen bei Brustkrebs, nach Möglichkeit immer brustschonend bzw. erhaltend zu operieren. Auch hat die Transplantationschirurgie – die Verpflanzung von Körperteilen – große Fortschritte gemacht.

Von Diabetes zur arteriellen Verschlusskrankheit

Heute sind es überwiegend chronische Durchblutungsstörungen, die zu einer Amputation führen. Diese wiederum entstehen häufig als Folge bzw. im Zusammenhang mit einer nicht ausreichend gut eingestellten Zuckerkrankheit. Etwa die Hälfte aller Patienten mit chronischen (arteriellen) Störungen der Durchblutung ist zuckerkrank, über ein Viertel älter als 65 Jahre. Denn auch das Alter führt zu Veränderungen der Gefäßstrukturen, die Durchblutungsstörungen nach sich ziehen. 

Bei Diabetikern jedoch kommt zusätzlich aufgrund der gleichzeitigen Nervenschädigungen die Gefahr zunächst unbemerkter Hautverletzungen im Bereich der Füße hinzu, die sich viel leichter als bei gesunden Menschen mit Keimen besiedeln und verschlimmern können. So werden in Deutschland 85% aller Zehen- bzw. Fußamputationen in Folge eines Diabetischen Fußsyndroms vorgenommen.

Wichtig zu wissen ist, dass sich das Krankheitsbild der arteriellen Verschlusskrankheit häufig in Folge einer nicht ausreichend gut behandelten Zuckerkrankheit entwickelt. Diese führen zu Störungen des Gefäß- und Nervensystems, der diabetischen Angio- bzw. Neuropathie. 

Weitere Risikofaktoren neben Diabetes für eine Gefäßschädigung sind:

  • Rauchen
  • hoher Cholesterinspiegel 
  • Bluthochdruck

Welche Folgen haben Durchblutungsstörungen?

Die Durchblutungsstörungen führen genauso wie Infektionen zu einem Absterben von Gewebe z.B. im Bein, was der häufigste Grund für Amputationen ist. Der Fachbegriff für das Absterben von Gewebe lautet Gangrän (Griechisch für Geschwür, Gewebsfraß). Im Deutschen ist heute gelegentlich noch der Ausdruck des Gewebsbrandes geläufig. Beide beschreiben den gefährlichen Charakter dieses Krankheitsprozesses: Er besteht darin, dass sich die Schädigung rasch fortsetzt, immer mehr Gewebe abstirbt und sich eine Blutvergiftung entwickeln kann, wenn keine Behandlung erfolgt. Grundsätzlich lassen sich zwei Formen des Gangräns unterscheiden, das sogenannte trockene Gangrän, durch Flüssigkeitsmangel bedingt, und das feuchte Gangrän, bei dem Keime das Gewebe besiedeln und zu zersetzen beginnen. 

Wann wird eine Amputation durchgeführt?

Amputationen sind immer „letztes Mittel der Wahl“, werden also nur dann zum Einsatz kommen, wenn der Erhalt des betroffenen Körperteils nicht mehr möglich ist. Manchmal muss sehr schnell über eine Amputation entschieden werden, dies ist bei schweren Verletzungen mit sogenannten „offenen“ Brüchen und der Zerstörung von Nerven und Blutgefäßen der Fall, oder bei rasch fortschreitenden Infektionen. In der Regel wird aber zunächst versucht, das Absterben von Gewebe zu verhindern, die Infektion zu bekämpfen und zu überprüfen, ob eine ausreichende Blutversorgung im betroffenen Gebiet doch wiederhergestellt werden kann. 

Auch für Patienten, die aufgrund von chronischen Durchblutungsstörungen und/oder Infektionen von fortschreitendem Gewebsverlust bedroht sind, gelten zunächst diese Maßnahmen. Erst wenn dies nicht gelingt, erfolgt die Amputation. Um einer erneuten Schädigung vorzubeugen, müssen Betroffene entsprechend geschult werden, damit die Wundheilung gelingt. Daher muss jeder erfolgreichen Operation eine ebenso erfolgreiche Wundpflege durch aktive Mitarbeit des Betroffenen folgen. 

Amputation: Wie läuft die Operation ab?

Vor der eigentlichen Operation wird genau geplant, wie viel an Gewebe und Knochen entfernt werden muss. Man nutzt dazu bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Computertomographie. Der Eingriff selbst erfolgt in Vollnarkose, wobei das Körperteil, das amputiert werden soll, vom Blutfluss abgetrennt und örtlich betäubt wird. Diese zusätzliche Betäubung dient dazu, das spätere Auftreten von Phantomschmerzen abzumildern.

Ziel der Operation ist es, die Beweglichkeit des Betroffenen und daher dessen Gelenke und Muskulatur so gut wie möglich zu erhalten. Deshalb wird z.B. versucht, nicht sofort den gesamten Fuß, sondern zunächst einzelne Zehen zu entfernen, wenn nur diese betroffen sind.  Ebenso wird der Unterschenkel nicht oberhalb, sondern unterhalb des Kniegelenks amputiert. Beim Arm geht es entsprechend darum, die Greiffunktion der Hand nicht völlig aufzuheben. Dies kann z.B. durch die Trennung beider Unterarmknochen voneinander gelingen. So kann im Anschluss mit einer Prothese für die abgetrennten Gliedmaßen gearbeitet werden.

Von entscheidender Wichtigkeit ist die Gestaltung bzw. Formung des Stumpfes, der später die Prothese tragen soll. Er sollte weder verletzungs- noch schmerzgefährdet sein. 

Auf folgende Faktoren ist zu achten:

  • Glättung der Knochenkanten,
  • gute „Polsterung“ des Stumpfes 
  • Berücksichtigung der verlaufenden Nerven
  • Hautnarbe außerhalb der Belastungszone

Phantomschmerz – eingebildet oder real?

Amputationen sind immer schwerwiegende Eingriffe, die über den Verlust der körperlichen Intaktheit weit hinausgehen, weil das Selbstbild und Selbstwerterleben sehr stark an Gesundheit und körperliche Unversehrtheit gebunden sind. Durch eine Amputation und möglicherweise eine Prothese werden Betroffene sichtbar und spürbar anders und diese Veränderung schmerzt zunächst.

Dieser seelische Schmerz hat oft auch eine neurologische Entsprechung, den sog. Phantomschmerz. Der Betroffene spürt das verlorengegangene Körperteil auf unterschiedliche Weise: es kribbelt, sticht oder brennt dort, wo eigentlich nichts mehr ist. Etwa 60 – 80% aller Amputierten kennen dieses Phänomen und das Missbehagen, das mit ihm verbunden ist. Früher hielt man diese Schmerzen für eingebildet, weil man sie sich nicht erklären konnte. Inzwischen weiß man über die Grundlagen der Schmerzwahrnehmung und der Schmerzverarbeitung aber immer besser Bescheid.

Welche Ursachen haben Phantomschmerzen?

Tatsächlich hängt der Phantomschmerz damit zusammen, dass es im Gehirn neben einem Schmerzgedächtnis eine Region im Bereich der Großhirnrinde gibt, die für das Fühlen bzw. die Sinnesempfindungen verantwortlich ist. Man nennt diese Region, in der die eingehenden Sinnesreize der unterschiedlichen Körperteile erfasst werden, den sensomotorischen Kortex. 

Fehlt der Zustrom dieser Sinnesreize, weil ein Körperteil plötzlich nicht mehr vorhanden ist, wird das dafür ursprünglich zuständige Gebiet, nicht etwa automatisch abgeschaltet, sondern umorganisiert. Es erhält nun z.B. (Fehl-)Informationen aus der Nachbarschaft oder Erinnerungsspuren aus dem Schmerzgedächtnis. So fließen also unerwartet frühere Erfahrungen in die Schmerzentwicklung ein. Gleichzeitig wird der Schmerz durch aktuelle psychische Faktoren mitbestimmt und verstärkt sich z.B. bei starker emotionaler Anspannung, Stress und/oder Depression.

Mögliche Ursachen für Phantomschmerzen auf einen Blick:

  • Fehlinformationen aus der Nachbarschaft
  • Erinnerungsspuren aus dem Schmerzgedächtnis
  • Aktuelle psychische Faktoren 

Nachsorge: Auswirkungen gezielt behandeln

Die eben erwähnte Fähigkeit des Gehirns zur Umorganisierung kann auch zur Behandlung von Phantomschmerzen genutzt werden. So gibt es z.B. die Möglichkeit eines gezielten sensomotorischen Wahrnehmungstrainings, das durch bestimmte Übungen die „überreizten“ Hirnareale wieder ausbalancieren kann.

Zur Nachsorge gehört daher nicht nur eine möglichst gute Wund- und Prothesenversorgung, sondern ebenso die enge Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen wie Ärzte, Physiotherapeuten, Orthopädietechniker, Ergotherapeuten, Schmerztherapeuten und Psychotherapeuten. Nur so können die Bedürfnisse des Betroffenen erkannt und gezielt auf sie eingegangen werden. Dies kann in der Regel leichter im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme geschehen.

Als Betroffener selbst aktiv werden

Ein dauerhafter Behandlungserfolg durch eine Amputation lässt sich aber ohne das Engagement und die aktive Mitarbeit des Betroffenen nicht erreichen. Scheuen Sie sich also nicht, nachzufragen und Unterstützung einzufordern, wenn Ihnen Behandlungsschritte nicht klar sein sollten oder bestimmte Schwierigkeiten auftreten. Der Verlust von Gliedmaßen ist ein tiefer Einschnitt, der Zeit braucht, um gut bewältigt zu werden. Nehmen Sie sich diese Zeit und setzen Sie sich nicht zusätzlich unter Druck. Statt Rückzug hilft oft der Austausch mit weiteren von Amputation Betroffenen. Im Internet oder über den Sozialdienst Ihrer Klinik finden Sie entsprechende Kontaktadressen.

Weiterführende Informationen unter:

www.netdoktor.de
www.bmab.de
www.dgss.org

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